ПРИВЕТ!

  ГОРОД                                                                                         ДАТА

Я, ____ФИО____, проживающий по адресу: ____________________ адрес____________________________

ДОВЕРЯЮ гражданину ___ФИО____, паспорт серия ___№____ выдан ___дата выдачи____ _____кем______когда______ осуществлять от моего имени все права пациента, предусмотренные статьями 30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности:

• право выбора медицинского учреждения и врача, 
• право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства,
• право получать любую информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения,
• право  непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние моего здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов,
• право получать копии медицинских документов, отражающих состояние моего здоровья,
• право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья,
• право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы  по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации

   ПОДПИСЬ:                                                  ____________   /_____________/

Эту доверенность должен заверить главный врач медицинского учреждения. Затем она регистрируется (номер, дата регистрации у секретаря администрации). И ваши родные будут иметь возможность контролировать методы лечения.  

Доверенность с более полными полномочиями может быть оформлена у нотариуса

   ГОРОД                                                                                         ДАТА

Я, гражданин РФ, ____ФИО_______, дата рождения______дд.мм.годд____, паспорт ___серия__№______, выдан ________кем_______когда_______, проживающий  по адресу: ____________адрес________________________,

ДОВЕРЯЮ ___________ФИО____________, проживающему по адресу: ____адрес______________ осуществлять от моего имени все права пациента, предусмотренные статьями 30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности:

• право выбора медицинского учреждения и врача, 
• право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства,
• право получать любую информацию о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения,
• право  непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние моего здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов,
• право получать копии медицинских документов, отражающих состояние моего здоровья,
• право выбирать лиц, которым в моих интересах может передаваться любая информация о состоянии моего здоровья,
• право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы  по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации
• право вести гражданские дела во всех судебных учреждениях со всеми правами, какие предоставлены законом истцу, ответчику,  третьему лицу и потерпевшему, в том числе  с   правом окончания дела миром,  признания или отказа  полностью или  частично от  исковых требований, изменения предмета иска, обжалования  решения  суда,  получения  исполнительного листа.  

Доверенность выдана с правом передоверия сроком на три года.

ПОДПИСЬ:                               ___________  /____________/ 

(Нотариальная запись)