ПРИВЕТ!

                                                   _______Наименование лечебного учреждения_____
                                                                 Адрес: __________индекс, адрес______
                                              От ______ФИО доверенного лица (или самого пациента)____
                                                                   Адрес: ____индекс, адрес__________

ПРОШУ    Вас на основании ст.31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", ст.8 Федерального закона "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" № 149-ФЗ от 27 июля 2006 года  

в интересах здоровья ____ФИО пациента____ медицинская карта № ____ от ___дата__  

в установленный законом срок
 
   

предоставить _______ФИО_____ (представителю _____ФИО пациента______ (копия доверенности прилагается)

 
1. доступ к документированной информации о пациенте ____ФИО___, его медицинской карте № ______ от ___дата___, отражающей состояние его здоровья и хранящейся у Вас в архиве, или  
2. предоставить копии медицинских документов (указать какие) из указанной медицинской карты (или полную копию медицинской карты пациента __ФИО__ - после выписки из больницы).  

Данные документы содержат информацию, затрагивающую мои права и свободы.
  

Информирую Вас о том, что отказ в предоставлении информации, влечет несение мер административной ответственности по ст. 5.39 Кодекса об административных нарушениях., уголовной ответственности по ст. 140 Уголовного Кодекса РФ, а также возможность моего обращения в компетентные органы, осуществляющие надзор в сфере здравоохранения и социального развития.

  ДАТА________                                                        ПОДПИСЬ_________   

Приложение.

1. Копия доверенности
2. Опись документов.

Для справки:

Кодекс об административных нарушениях.

Статья 5.39. - Отказ в предоставлении гражданину информации.

Неправомерный отказ в предоставлении гражданину собранных в установленном порядке документов, материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо несвоевременное предоставление таких документов и материалов, непредоставление иной информации в случаях, предусмотренных законом, либо предоставление гражданину неполной или заведомо недостоверной информации -

влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пятисот до одной тысячи рублей.
 

Уголовный Кодекс РФ

Статья 140 - Отказ в предоставлении гражданину информации

Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, - наказываются штрафом в размере до двухсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок от двух до пяти лет. (в ред. Федерального закона от 08.12.2003 N 162-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции)
--------------------------

Заявление о предоставлении доступа к истории болезни ( два экземпляра, обязательны подпись, дата, обязательна регистрация с отметками о регистрации, зарегистрированный экземпляр оставляем себе).