ПРИВЕТ!

Я, ______ФИО___ , описание ситуации (например, см.приложение 4)

Обстоятельства, на которых истец основывает свои требования (что случилось, почему возникли требования).

Доказательства, подтверждающие эти обстоятельства (см. приложение 5,6).  

(Если у Вас есть доверенность с правом представлять интересы пациента в суде, то Вы можете подавать исковое заявление в суд от своего имени и указать на это свое право (приложение 3) - Исковое заявление подписывается истцом или его представителем при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд).  

Указываете цену иска, если он подлежит оценке, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм (см. приложение 9).

Если Вы считаете, что в результате действий ответчика Вам нанесен моральный вред, Вы можете указать его цену.  

Приводите сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику (см. приложение 7, 8 и т.д.)  
 

На основании изложенного и в соответствии с законом (можно перечислить законы и статьи – они указаны здесь ранее достаточно полно)
 

(перечисляете Ваши требования, например:)

1. Обязать ответчика предоставить истцу всю информацию (полную копию) из медицинской карты № ______ (истории болезни) пациента ___ФИО___ (включая лист назначений), которая содержит существенно больше информации, чем традиционная (более удобная для учреждения) выписная справка, и очень важна для него. (Если Вам нужны копии медицинских документов из истории болезни, а Вам их не предоставили)
2. Обязать ответчика своими силами и средствами устранить недостатки при оказании медицинской услуги или взыскать с него за оказание некачественной медицинской услуги полную (или частичную) стоимость согласно расчета.(Если Вам оказали некачественную медицинскую услугу)
3. Компенсировать мне моральный ущерб в размере ______руб. за причиненные физические и нравственные страдания, выразившиеся в том, что _______________________, и продолжающиеся и по настоящее время.

1. Копии искового заявления для ответчика, соответчика, третьего лица N экз.
2. Квитанция об уплате государственной пошлины - 1 экз.
3. Копия доверенности или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца.
4. Копии Договора об оказании медицинских услуг - N экз.
5. Копии медицинских документов - N экз.
6. Копии независимой экспертизы, решения стороннего консультанта - N экз.
7. Копии зарегистрированного заявления (претензии) ответчику или копия уведомления о получении ответчиком претензии по почте - N экз.
8. Копии ответа ответчика на претензию, как доказательство, подтверждающее выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора - N экз.
9. Расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм с копиями в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц - N экз.
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов.

Подлинники всех документов будут представлены в судебном заседании.

"___"_________  200_г.                                  ________/____________/

Оригиналы всех документов Вы храните у себя, представляете в суд по мере необходимости во время судебного заседания. Желательно также иметь у себя полную копию представленных в суд документов.
  

Подготовленные документы можно подать лично через канцелярию суда или на личном приеме у судьи или отправить их по почте ценным письмом с описью вложенных документов и уведомлением о вручении.