ПРИВЕТ!

                                             В Комитет по здравоохранению Администрации города
                                                                Индекс, адрес, телефон_________   
                                            От _________ФИО пациента (или его доверенного лица)___
                                                          Адрес: __________индекс, адрес__________

__Дата__ ___ФИО пациента___ поступил (по скорой) с предварительным диагнозом (диагноз) в вышеназванную больницу (клинику) (варианты лег на обследование, плановую операцию) в отделение (отделение).

Медицинская карта_№___.

Полис ОМС (или ДМС) - серия ____№ ______ выдан ___дата___ страховой компанией ____наименование страховой компании____

В результате проведенного лечения пациенту__ФИО___ не стало лучше (стало хуже). И т.д. по факту. Что Вам не нравится в методах лечения. Вы просили консультации других специалистов (этой же больницы), так как считаете, что пациенту это было необходимо, потому что состояние здоровья пациента не улучшалось. Вам в этом отказали.  И так далее. Все Ваши претензии.

Считаю, что указанным медицинским учреждением была оказана некачественная медицинская помощь.

В связи с вышеизложенным, сообразуясь со ст. 30, 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", ст. 2, 41 Конституции РФ

Вас ответить мне в письменной форме в установленный законом срок на следующие вопросы: (Вы указываете те вопросы, ответы на которые интересуют Вас)

1. Почему больница отказывала в своевременной консультации специалиста при ухудшении состояния здоровья пациента? Или таковы Ваши нормы?
2. Почему пациент Вашей подведомственной больницы вместо получения своевременной медицинской помощи должен бороться за свои права на эту помощь
3. и т.д.

В случае отказа ответить на мои вопросы, я буду считать себя вправе обращаться в любые другие органы для защиты моих прав (прав пациента).

  Дата                                                   Подпись ______________/_________/

Замечание:

Жалобы оформляются письменно и обязательно в двух экземплярах (один – себе), обязательно регистрируются у секретаря (входящий номер, дата регистрации, штамп учреждения, подпись зарегистрировавшего заявление лица). Не забудьте поставить свою подпись и дату (без них жалоба считается анонимной и рассмотрена не будет). Чтобы жалоба нигде точно не потерялась, лучше всего отвезти ее самому. Тогда Вы точно будете знать срок ответа. Не более чем через 1 месяц после регистрации жалобы Вы должны получить ответ. Отправляя жалобу по почте – обязательно посылайте ее заказным письмом с уведомлением.